Sehr geehrte Patientin!
Sehr geehrter Patient!
KEINE KASSEN - WAHLÄRZTIN

Wir begrüßen Sie herzlich in unserer digitalen Ordination und bedanken uns für das Vertrauen, das Sie uns entgegenbringen. Wir werden uns nach Kräften bemühen, dieses Vertrauen zu rechtfertigen. Beantworten Sie bitte, im Sinne einer optimalen Behandlung, die folgenden Fragen möglichst sorgfältig und fügen Sie bitte einige Fotos mit unterschiedlichem Aufnahmeabstand bei. Alle Angaben sind vertraulich und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Bitte seien Sie sich bewusst, dass eine Diagnose via Foto nicht so einfach und treffsicher ist, wie bei einem Besuch vor Ort. Da die momentane Pandemiesituation die kontaktlose Behandlung aber wenn möglich erfordert, werden wir uns bemühen, gemeinsam Ihre Beschwerden in den Griff zu bekommen.

Für unseren Aufwand dürfen wir Ihnen € 85,- bei Erstkontakt, oder neuen Beschwerden, in Rechnung zu stellen. Für Kontrollen, die mit derselben Erkrankung zusammenhängen, € 65,- . Mit Ausfüllen des Formulars erklären Sie sich mit allen Informationen einverstanden.

Ihre Persönlichen Daten:

Wünsche

Haben oder hatten Sie:
(Nur ausfüllen, wenn Sie Beschwerden haben)

Aktuelle Beschwerden

Unterlagen mitschicken

Einverständniserklärung des Patienten zur Übermittlung von Behandlungsdaten und Befunden - § 73 Abs. 1 b SGBV

Dass ich diese Einverständniserklärung jederzeit ganz oder teilweise widerrufen kann, ist mir bekannt. Wir möchten Sie höflichst darauf hinweisen, dass wir gegebenenfalls zur Diagnosefindung andere Ärzte / Institute hinzuziehen müssen. Das betrifft: Labors.at (Blutabnahme, Abstrich) , Pathologie ADK Diagnostic ( operative Entfernungen), Pilzambulatorium Floridsdorf, Radiologen bei Röntgen-, oder Ultraschallbefunde.

Für Fehler dieser Personen sind wir nicht verantwortlich und haften nicht. Ich bin auch damit einverstanden, dass die von mir gemachten Bilder via e-mail versandt werden.

Ich weiß, dass ich mich in einer Wahlarztpraxis befinde, habe die aktuellen Honorarsätze zur Kenntnis genommen (online- Erstordination 85€, Kontrolle 65€) und erkläre mich damit einverstanden.