Sehr geehrte Patientin!
Sehr geehrter Patient!
KEINE KASSEN - WAHLÄRZTIN

Wir begrüßen Sie herzlich in unserer digitalen Ordination und bedanken uns für das Vertrauen, das Sie uns entgegenbringen. Wir werden uns nach Kräften bemühen, dieses Vertrauen zu rechtfertigen. Beantworten Sie bitte, im Sinne einer optimalen Behandlung, die folgenden Fragen möglichst sorgfältig und fügen Sie bitte einige Fotos mit unterschiedlichem Aufnahmeabstand bei. Alle Angaben sind vertraulich und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Bitte seien Sie sich bewusst, dass eine Diagnose via Foto nicht so einfach und treffsicher ist, wie bei einem Besuch vor Ort. Da die momentane Pandemiesituation die kontaktlose Behandlung aber wenn möglich erfordert, werden wir uns bemühen, gemeinsam Ihre Beschwerden in den Griff zu bekommen.

Für unseren Aufwand dürfen wir Ihnen € 85,- bei Erstkontakt, oder neuen Beschwerden, in Rechnung zu stellen. Für Kontrollen, die mit derselben Erkrankung zusammenhängen, € 65,- . Mit Ausfüllen des Formulars erklären Sie sich mit allen Informationen einverstanden.

Wir bearbeiten Ihre Online-Anfrage von Montag bis Freitagvormittag.
Zumeist erhalten Sie Ihre Diagnose am Folgetag.
Veränderte Muttermale oder tumorartige Gewächse sollten nach Möglichkeit weiter vor Ort angeschaut werden.

Ihre Persönlichen Daten:

Vorname

Name

Titel

Geburtsdatum

Anschrift

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Wohnort

EMail

Telefon Privat

Telefon Firma

Krankenkasse

Sozialvers.-Nummer

Private Zusatzversicherung

Mitversichert mit

Mitversichert Geburtsdatum

Mitversichert Vers. Nr.

Hausarzt

Dienstgeber

Wünsche

Welche Wünsche bzw. Beschwerden haben sie jetzt?

Aktuelle Beschwerden

Seit wann:

WO:

Wie äußern sich die Beschwerden:

Waren Sie wegen dieser Beschwerden schon einmal bei uns oder woanders in Behandlung

Wenn ja, was wurde Ihnen verordnet?

Was haben Sie schon an Therapien unternommen:

Sind Familienangehörige oder jemand aus dem näheren Umfeld betroffen:

Vertragen Sie alle Medikamente:

Wenn nein, welche nicht und wie äußern sich die Beschwerden?

Gab es schon einmal eine ärztliche Diagnose – wenn ja, welche:

Unterlagen mitschicken

Einverständniserklärung des Patienten zur Übermittlung von Behandlungsdaten und Befunden - § 73 Abs. 1 b SGBV

Einverständniserklärung

Ich bin damit einverstanden, dass mein behandelnder Hautarzt Behandlungsdaten und Befunde von mir einholt (per Telefon, e-mail, Fax oder Postweg) , die beispielsweise einem Facharzt, oder einem anderen Leistungserbringer, bei dem ich in Behandlung bin, vorliegen. Die betreffenden Personen sind verpflichtet, diese Informationen an meinen Hautarzt weiterzuleiten. Mein Hautarzt darf diese Information nur zur Dokumentation und weiteren Behandlung verwenden ( einem Blut-, Pilz-, und histologischem Labor ).

Dass ich diese Einverständniserklärung jederzeit ganz oder teilweise widerrufen kann, ist mir bekannt. Wir möchten Sie höflichst darauf hinweisen, dass wir gegebenenfalls zur Diagnosefindung andere Ärzte / Institute hinzuziehen müssen. Das betrifft: Labors.at (Blutabnahme, Abstrich) , Pathologie ADK Diagnostic ( operative Entfernungen), Pilzambulatorium Floridsdorf, Radiologen bei Röntgen-, oder Ultraschallbefunde.

Für Fehler dieser Personen sind wir nicht verantwortlich und haften nicht. Ich bin auch damit einverstanden, dass die von mir gemachten Bilder via e-mail versandt werden.

Ich weiß, dass ich mich in einer Wahlarztpraxis befinde, habe die aktuellen Honorarsätze zur Kenntnis genommen (online- Erstordination 85€, Kontrolle 65€) und erkläre mich damit einverstanden.

Sehr geehrte Patientin! Sehr geehrter Patient! KEINE KASSEN - WAHLÄRZTIN